Обратная связь

Права застрахованных лиц при получении медицинской помощи в условиях Обязательного медицинского страхования

Права застрахованных лиц при получении медицинской помощи в условиях Обязательного медицинского страхования

 

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ

ФОНД  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕСПУБЛИКИ  БУРЯТИЯ

 foms БУРЯАД  РЕСПУБЛИКЫН    УЯЛГАТА МЕДИЦИНЫН ГАРША УРИДШАЛАН ДААЛГЫН НЮТАГАЙ ЖАСА

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Бурятия (ТФОМС РБ) некоммерческая организация, созданная в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Бурятия.

ТФОМС РБ аккумулирует финансовые средства для функционирования системы обязательного медицинского страхования, осуществляет контроль над эффективным использованием финансовых средств ОМС. 

Адрес: 670047, г. Улан-Удэ, ул. Пирогова, 10 А

Тел.: 8 (3012) 33-42-31 – приёмная; 8(3012) 33-48-14 (факс).

Е-mail: general@tfomsrb.ru Сайт: www.tfomsrb.ru

Обязательное медицинское страхование (ОМС)вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования

 Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

  1. обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также — программы обязательного медицинского страхования);
  2. устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
  3. обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
  4. государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
  5. создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Территориальная Программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории Республики Бурятия.

ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ НА 2017 ГОД

 

 Порядок получения полиса обязательного медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития от 28 февраля 2011 года № 158н. До введения на территориях субъектов РФ универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом ОМС. В соответствии с Правилами, в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации. Временное свидетельство заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской организации действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи  (срок действия временного свидетельства указан на бланке). В течение этого времени территориальный фонд проводит  проверку на наличие застрахованного лица в едином регистре застрахованных лиц и направляет заявку в Федеральный фонд ОМС на изготовление бумажного полиса единого образца. Федеральный фонд ОМС организует изготовление полиса на фабриках Гознака и его доставку обратно в территориальный фонд. Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. При выявлении действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение трех рабочих дней с даты подачи заявления уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса единого образца с указанием мотивов отказа. Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается, без ограничения срока действия. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание. Застрахованное лицо обязано предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.


Права и обязанности граждан Российской Федерации в области охраны здоровья 

  1. Право граждан на охрану здоровья, на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. (п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Ст.18, 19 Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 21.11.11 г.), ст. 16 Федерального Закона Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». (№326 от 29.11.2010г.)
  2. Право граждан на выбор (замену) страховой медицинской организации. «…застрахованные лица имеют право на выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления лично или через своего представителя в выбранную страховую медицинскую организацию в порядке, установленном правилами ОМС…» (ст.16 Федерального Закона Российской Федерации №326 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
  3. Право граждан на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования «…для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право выбора медицинской организации, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще 1 раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) (ст. 19, 21 №323-ФЗ от 21.11.11 г. Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). 
  1. Право граждан на выбор врача. «….в выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще 1 раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) выбор врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики, (семейного врача) или фельдшера путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации….» (ст. 19, 21 №323-ФЗ от 21.11.11 г. Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). 
  1. Право граждан на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (Ст. 19 Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 21.11.11 г.;

Ст. 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации (ч.2) (14-Ф3 от 26.01.96);

Ст. 45 Федерального закона «О лекарственных средствах» (№ 86-Ф3 от 22.06.98 г.) 

  1. Право граждан на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (Ст. 19 Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 21.11.11 г.)

 

Порядок реализации защиты прав и интересов застрахованных граждан

При получении амбулаторно-поликлинической помощи лекарственное обеспечение (за исключением дневного стационара, стационара на дому, центров амбулаторной хирургии) по видам помощи и услугам, включённым в Программу, осуществляется за счёт личных средств населения, за исключением лиц, имеющих льготы, установленные действующим законодательством и федеральными нормативно-правовыми актами, нормативно-правовыми актами Республики Бурятия.

При получении стоматологической медицинской помощи (пломбировочный материал, в т.ч. импортного производства, анестетики, в т.ч. импортного производства) предоставляются пациентам бесплатно.

При получении стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи лекарственные препараты больному предоставляются согласно утвержденным порядкам и/или стандартам оказания медицинской помощи бесплатно в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2014г. 32782-р)

При получении платных медицинских услуг необходимо убедиться, что данная услуга не включена в территориальную Программу ОМС. Для этого, Вы можете проконсультироваться со специалистами страховой компании, в которой Вы застрахованы и/или страховым представителем в медицинской организации или со специалистами Территориального фонда ОМС Республики Бурятия. При оплате за медицинские услуги обязательно оформите договор с медицинской организацией на оказание платных услуг, сохраните чек, далее Вам следует обратиться в страховую компанию за разъяснением обоснованности Ваших затрат и для решения вопроса по возмещению затраченных денежных средств.

При возникновении конфликтной ситуации при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи или при получении стационарной медицинской помощи необходимо обратиться за помощью к заведующему отделением, к заместителю главного врача по лечебной работе, заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, к главному врачу;

— в случае невозможности разрешить конфликт в медицинской организации Вы можете обратиться в отдел по защите прав застрахованных Вашей страховой компании или к страховому представителю в медицинской организации;

 

Порядок

направления прикрепленных к поликлиникам граждан в другие медицинские организации Республики Бурятия для получения консультативной, диагностической, лечебной амбулаторно-поликлинической помощи, плановой стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи.

Показания для направления прикрепленных граждан определяет лечащий врач поликлиники, осуществляющий амбулаторный прием.

Направление для получения амбулаторно-поликлинической помощи должно содержать цель консультативной, диагностической, лечебной помощи (уточнение диагноза, коррекция лечения и т.д.). При направлении к нескольким врачам — специалистам направление заполняется к каждому специалисту на отдельном бланке. Направление заверяется подписью руководителя или заместителя главного врача по клинико-экспертной работе.

Врач-специалист медицинской организации, оказывающий консультативную, диагностическую, лечебную помощь пациентам по направлению лечащего врача поликлиники по месту прикрепления, имеет право определить перечень консультантов, объем диагностических исследований и период лечения, необходимых для решения задач, указанных в цели направления.

По окончании получения консультативной, диагностической и лечебной помощи врач выдает граждан заключение с приложением результатов, проведенных консультаций, диагностических исследований и лечебных мероприятий, заполняет «корешок» к направлению на консультацию и/или выписной эпикриз при получении стационарной или стационарозамещающей медицинской помощи, которые выдают на руки пациенту для лечащего врача.

Граждане, имеющие хронические заболевания и нуждающиеся в постоянном динамическом наблюдении у врача-специалиста республиканского медицинского учреждения, подлежат обязательному осмотру врачом поликлиники, к которой прикреплен гражданин, не реже 1 раза в год. Врач поликлиники выдает направления для динамического наблюдения в течение года к врачам-специалистам поликлиник республиканских учреждений.

В направлении для получения плановой стационарной, стационарозамещающей медицинской помощи кроме обоснования направления должен быть указан полный клинический диагноз.

При обращении граждан, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, медицинская помощь оказывается без направления.

 

Порядок обращения застрахованных граждан 

в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Бурятия 

по претензиям к работе страховых медицинских организаций

В случае возникновения претензий к работе страховых медицинских организаций застрахованные граждане могут обратиться с письменным или устным обращением лично на приём к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия

по адресу г. Улан-Удэ, ул. Пирогова 10а, тел. 8 (3012)33-42-31 (приёмная)

 

Директор

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия

Самбуев Дамбинима Нимацыренович

прием граждан: среда с 14-00 до 16-00 часов.

Предварительная запись по телефону 8 (3012)33-42-31 (приёмная).

 

В период отсутствия директора прием ведет

заместитель директора ТФОМС РБ — Морходоева Сержуня Баторовна

или обратиться в Управление организации ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия обратиться по адресу:

         г. Улан-Удэ, ул. Пирогова 10а,

         Управление организации ОМС кабинет №4

         в рабочие дни с 9.00 – 12.00 и с 13.00 – 17.00

         тел. 8 (3012)33-40-59, 8(3012)33-47-55

Телефон «горячей линии» ТФОМС РБ 8(3012)33-40-59, 8(3012)33-47-55

В письменном обращении необходимо указать:

 

 

Порядок приема обращений граждан директорами страховых медицинских организаций по претензиям к работе подразделений и/или специалистов страховых медицинских организаций

В случае возникновения претензий граждан к работе подразделений и/или работникам страховых медицинских организаций, в том числе операторов, осуществляющих обработку персональных данных, граждане могут написать письменное заявление на имя директора страховой медицинской организации или обратиться с устным обращением к директору страховой медицинской организации в часы приема.

Наименование страховой

медицинской организации

Адрес

 Директор

День и часы приема

 Служебный

телефон

Филиал ООО 

«РГС-Медицина» «Росгосстрах-Бурятия-Медицина»

г. Улан-Удэ,

ул. Маяковского,д.1а

Бандеев Борис

Васильевич

вторник, четверг

14.00 — 17.00

 44-02-97

Бурятский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» г. Улан-Удэ,

ул. Бабушкина, д.13а

Гаврилов Юрий

Анатольевич

понедельник, среда, четверг, пятница

9.00-10.00

14.00-15.00

 46-65-16

Филиал ООО ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС)
г. Улан-Удэ,

ул. Бабушкина 22Б

Модонов Александр

Федорович

 среда

с 14.00 — 16.00.

 45-52-55

 

В письменном обращении необходимо указать следующие реквизиты:

 

Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Бурятия-Медицина»

Юридический адрес: 670034, г. Улан-Удэ, ул. Маяковского, д.1а

Директор Бандеев Борис Васильевич

Телефон: 8(3012)44-05-97

Приёмная 8(3012)44-02-97

Приём граждан: вторник, четверг с 14ч. до 17ч.

Отдел защиты прав застрахованных и ЭКМП

Начальник Дугарова Татьяна Бадмаевна

Телефон 8(3012)44-05-30

Телефон «горячей линии» — 89021688500

Отдел обязательного медицинского страхования

Начальник Пахомова Ирина Петровна

Телефон 8(3012)44-25-40

Адреса пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования:

  1. Баргузинский район, п. Баргузин, ул. Дзержинского, 42, тел. 8 (30131) 41159, 42837
  2. Бичурский район, с. Бичура, ул. Советская. 43, тел. 8 (30133) 41202
  3. Еравнинский район, с. Сосновоозерское, ул. Василенко,2, тел. 6 8 (30135) 21136
  4. Заиграевский район, п. Заиграево, ул. Серова, 31, тел. 8 (30136) 41715
  5. Закаменский район, г. Закаменск, ул. Ленина, 23, тел. 8 (30137) 44811
  6. Иволгинский район, с. Иволгинск, ул. Ленина, 23, тел. 8 (30140) 22149
  7. Кабанский район, с. Кабанск, ул. Октябрьская,8, тел. 8 (9025) 625644
  8. Кижингинский район, с. Кижинга, ул. Северная,2, тел. 8 (30141) 32187
  9. Курумканский район. с. Курумкан, ул. Балдакова,13, каб. 301 8 (30149) 41384
  10. Кяхтинский район, г. Кяхта, ул. Ленина, 33, каб.32 8 (30142) 41294
  11. Муйский район, п. Таксимо, ул. Советская, 12а, тел. 89025646807
  12. Мухоршибирский район, с. Мухоршибирь, ул. Доржиева, 21, каб. 28, тел.  8 (30143) 22477
  13. Окинский район, с. Орлик, ул. Обручева, 79, тел. 8 (30150) 51307
  14. Джидинский район, c. Петропавловка, ул. Комсомольская, 43, тел. 8 (30134) 42065
  15. Прибайкальский район, с. Турунтаево, ул. Ленина, 70, тел. 8 (30144) 44997
  16. Северобайкальский район, с. Нижнеангарск, ул. Ленина, 123, тел. 8 (30130) 47429
  17. Селенгинский район, г. Гусиноозерск, ул. Гагарина,5, к.2, офис 14, тел. 8 (30145) 44167
  18. Тарбагатайский район, с. Тарбагатай, ул. Пушкина, 112а, тел. 8 (30146) 66136
  19. Тункинский район, с. Кырен, ул. Ленина,90а, тел. 8 (30147) 42083
  20. Хоринский район, с. Хоринск, ул. Первомайская.89, тел. 8 (30148) 23871
  21. г. Улан-Удэ, ул. Маяковского, 1а, тел. 8 (3012) 440676 442540
  22. г. Северобайкальск, ул. Полиграфистов, 18, тел. 8 (30130) 2492

 

Филиал ООО ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС)

Юридический адрес: 670031, г. Улан-Удэ, ул. Бабушкина 22Б

Директор Модонов Александр Фёдорович

Телефон: 8 (3012) 45-50-80

Приём граждан: среда с 14.00 до 16.00

Отдел защиты прав застрахованных и ЭКМП

Начальник отдела: Хунгеева Елена Владимировна

тел. 8(301-2)45-54-20

Телефон «горячей линии» г. Улан-Удэ: тел. 8(9025)65-61-38, г. Москва: тел. 8-800-100-800-5

Отдел страхования

И.о. начальника отдела Модонов Фёдор Александрович

тел. 8(301-2) 45-50-80

Адреса пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования: 

  1. г. Улан-Удэ, ул. Бабушкина 22Б, тел. 8 (3012) 455088
  2. Баргузинский район, п. Баргузин, ул. Красноармейская, 54, тел. (30131) 42-278
  3. Джидинский район, с. Петропавловка, ул. Терешковой, 10 каб. 25, тел. 8(30134)41770
  4. Заиграевский район, п. Заиграево, ул. Серова, 11б, тел. 89024526298
  5. Курумканский район, с. Курумкан, ул. Балдакова,13, тел. 8(30149) 41-671
  6. Прибайкальский район, с. Турунтаево, ул. Спортивная,7, тел. 8(30144) 51-493
  7. г. Северобайкальск, ул. Полиграфистов, 18, оф. 101, тел. 8 (30130) 27-844
  8. Селенгинский район, г. Гусиноозерск, ул. Пушкина, 13, каб. 4, тел. 8(30145)  42-031

 

Бурятский филиал АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед»

Юридический адрес: 670031, г. Улан-Удэ, ул. Бабушкина, д. 13а

Директор:   Гаврилов Юрий Анатольевич

Телефон:      8 (3012) 46-65-15

Приёмная:    8 (3012) 46-65-20

Приём граждан: понедельник, среда, четверг, пятница с 9.00 — 10.00, с 14.00-15.00

Служба экспертизы и защиты прав застрахованных

Руководитель службы:  Батудаева Анна Родионовна

Телефон:                            8 (3012) 46-65-16

специалисты-эксперты:    8 (3012) 46-68-05

Служба обязательного медицинского страхования

Руководитель службы: и.о. Цыренова Эржена  Валерьевна

Телефон:                             8 (3012) 46-78-88

Специалисты:                     8(3012) 46-65-17 , 8(3012) 46-78-35

Телефон «горячей линии» г. Улан-Удэ 8(3012)46-68-05, г. Москва 8-800-100-07-02

Адреса пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования:

  1. г. Улан-Удэ, ул. Бабушкина,13а, тел. 8 (3012) 466520; 466516; 466805
  2. г. Улан-Удэ, ул. Туполева, 20-20а, тел. 8 (3012) 251777
  3. г. Улан-Удэ, бул. К.Маркса, 14«б» каб. 216, Тел. 8 (3012) 230989
  4. г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 41, тел. 8 (3012) 411001
  5. г. Улан-Удэ, ул. Балтахинова, 17 блок «А», 1 этаж, тел. 8 (9021) 698083
  6. г. Улан-Удэ, пр. 50-лет Октября, 14, тел. 8 (3012) 466518; 466519
  7. с. Багдарин, ул. Ленина, 24, каб. 45, тел. 8 (30153) 41666
  8. с. Бичура, ул. Советская, 43, каб. 111, тел. 8 (30133) 42255
  9. с. Петропавловка, ул. Ленина, 21а, тел. 8 (30134) 41094
  10. с. Кабанск, ул. Октябрьская, 6, каб. 20, тел. 8 (30138) 41153
  11. п. Иволгинск, ул. Октябрьская, 3, тел. 8 (9021) 689594
  12. п. Селенгинск, мкр. Солнечный, д. 48а, тел. 8 (9021) 689809
  13. г. Кяхта, ул. Банзарова, 26, здание «Росбанк», 2 этаж, тел. 8 (30142) 41144